21/03/2023 

Uma criança com transtornos mentais obteve, após apreciação de ação judicial, a determinação para que seu plano de saúde autorize ou custeie em seu favor atendimento psicoterapêutico, no Município de Apodi, duas vezes por semana, nos termos da prescrição médica juntada ao processo. Todavia, em caso de pagamento de profissionais não credenciados, este deve limitar-se às tabelas referenciais do plano de saúde contratado.

A 1ª Vara da Comarca de Apodi também condenou a empresa ao reembolso/restituição, referente a 25 sessões de atendimento psicoterapêutico que foram realizadas, que deverá limitar-se às tabelas referenciais do plano de saúde contratado, incidindo juros e correção monetária, a partir de cada pagamento efetuado. Por fim, a paciente será indenizada, a título de danos morais, com o valor de R$ 5 mil, também a ser corregido monetariamente e acrescidos de juros de mora.

Na ação, a mãe da criança, que a representou em Juízo, alegou que sua filha é beneficiária de plano de saúde mantido pela operadora ré, com cobertura integral de serviços médicos. Ela afirmou que a criança possui cinco anos e foi diagnosticada com transtornos mentais, necessitando de psicoterapia para que possa se desenvolver.

A mãe da paciente relatou ainda que iniciou os contatos com a empresa para que fossem realizadas as sessões de psicoterapia, havendo obtido a informação de que não há profissionais vinculados ao plano de saúde que atendem em Apodi. Em virtude disso, em razão da necessidade e urgência, as terapias foram iniciadas com um psicoterapeuta particular naquela cidade, com recursos próprios da mãe da criança com a esperança de ser ressarcida.

Sem reembolso

Ela contou que, apesar da realização de onze sessões, tendo o custo de R$ 2.750,00, não obteve o reembolso das despesas pretendido. Por fim, mencionou que solicitou administrativamente e, por várias vezes, que as terapias fossem realizadas em Apodi ou que houvesse o ressarcimento dos custos, não havendo sido deferido o pedido.

Assim, buscou a Justiça requerendo, com urgência, a determinação de que a operadora de saúde forneça à sua filha o atendimento psicoterapêutico pretendido, em Apodi, conforme a necessidade descrita em laudo anexado aos autos do processo (duas vezes por semana), ou que custeie as sessões a serem realizadas por profissional não conveniado.

Em uma decisão interlocutória, a Justiça determinou que o plano de saúde autorizasse ou custeasse em favor da paciente o atendimento psicoterapêutico, no Município de Apodi, duas vezes por semana, nos termos da prescrição médica anexada ao processo, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00.

O plano de saúde, por sua vez, disse nos autos que a paciente pode realizar o tratamento em clínica credenciada no Município de Mossoró, defendendo não existir dano moral e dever de indenizar.

Decisão

Ao analisar o caso, o juiz Antônio Borja, considerou que ficou comprovada necessidade de terapias para a criança, que foi diagnostica com transtorno de Tourette, transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral e transtorno obsessivo-compulsivo. Para ele, é cabível a pretensão autoral, pois o deslocamento da paciente, duas vezes por semana, no trajeto de sua cidade para Mossoró, equivalente a 75 km, o que inviabilizaria a eficácia do tratamento, principalmente por conta do elevado custo financeiro.

Ele lembrou também que o particular, quando presta serviços na área da saúde, deve disponibilizar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. Ressaltou que é este o risco assumido por sua atividade econômica, não se admitindo cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

“Desta forma, é incontroverso que tal recusa feita pelo plano de saúde, além de ir contra as normas da ANS, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, preconizado pelo Constituinte originário como um dos pilares do ordenamento jurídico nacional”, comentou. Desta forma, decidiu que o tratamento deve ser disponibilizado ou custeado pela operadora em favor da criança de forma viável e de acordo com as normas já impostas.

TJRN